Zonder crisis geen verandering

Snelkookpan

Het Praktijkboek Crisisinterventie, de kunst van het interveniëren in moeilijke behandelsituaties in de spoedeisende psychiatrie en psychotherapie beschrijft een praktische aanpak voor het omgaan met crisissituaties in de GGZ. De aanpak is niet alleen gericht "op het hanteerbaar maken van de actuele crisissituatie ('blussen') maar ook op het optimaliseren van de behandelrelatie en het genereren van een (nieuw) behandelperspectief." Het boek is voor een belangrijk deel gebaseerd op de systeemtheorie: de gedachte dat de sociale omgeving van een cliënt een intrinsiek onderdeel vormt van het probleem én van de oplossing.

Flip Jan van Oenen, arts en systeemtherapeut, vat de uitgangspunten van het boek samen: "Enerzijds zeggen we: een crisis zorgt voor verandering. Sterker nog, zonder crisis geen verandering. Anderzijds bekijken we de cliënt in de eigen omgeving, als onderdeel van een systeem dat meestal ook in crisis is." Louk Van der Post, psychiater, vult aan: "Als wij gebeld worden dat er een jongeman op het dak staat die zichzelf wil suïcideren, dan is niet alleen die jongeman in crisis, maar ook zijn hele omgeving. Dat begint bij het feit dat wij gebeld worden door een ouder of vriend die zelf in paniek is. 'Hij springt van het dak!'" Het Praktijkboek Crisisinterventie biedt een kader voor zulke situaties, die vaak acuut en chaotisch zijn, en waarin de hulpverlener niet zelden ook in paniek dreigt te raken. De kunst van het interveniëren in dit soort situaties is dan ook om de crisis aan te grijpen voor verandering. Van Oenen: "Een crisis werkt als een snelkookpan: er gebeurt in één keer meer dan in jaren van berusten en doormodderen. Kennelijk heeft iemand binnen het systeem besloten dat het zo niet langer kan. Dat kan je aangrijpen om verandering te bewerkstelligen."

Clemens Bernardt, GZ-psycholoog en directeur van het Acuut Behandelteam, benadrukt dat dit niet alleen geldt voor acute crisissituaties van psychiatrische cliënten. "In feite is iedereen die met een hulpvraag komt in crisis. Diegene wil immers hulp, de situatie is urgent, er moet nú iets gebeuren. Zo'n situatie is een ideale aanleiding om verandering te bereiken. De mechanismen voor verandering worden aangezwengeld door een crisis, maar zijn in wezen hetzelfde als in de psychotherapie."

Ontschuldigen

Zodra een acute crisissituatie is afgewend kan een hulpverlener het systeem rond een cliënt in kaart gaan brengen om zo inzicht in de situatie te krijgen. Een essentieel aspect hierbij is wat Van der Post 'ontschuldigen' noemt. "Er is niemand die schuld heeft aan de ontstane situatie. Er is zelfs geen begin aan te wijzen. Het systeem is circulair en oordeelvrij." De circulariteit van een systeem houdt in dat elke interactie tussen mensen zowel oorzaak als gevolg is. Het is altijd actie en reactie tegelijk, waardoor het zinloos is te proberen een begin aan te wijzen. Maar met name in situaties waar sprake is van geweld – een cliënt die zichzelf of een ander iets dreigt aan te doen – is het voor een hulpverlener heel moeilijk om oordeelvrij te reageren. Het motto van de auteurs is dan ook: "Er is geen schuld, maar het moet wel stoppen." Van Oenen: "Zolang je als hulpverlener blijft denken in termen van oorzaak en schuld ga je mee in de dynamiek van het systeem. Dan laat je je meesleuren in de hektiek van het moment. Terwijl feitelijk de enige relevante vraag is: wat dragen alle betrokkenen bij om de huidige situatie in stand te houden?"

Toch, zegt Bernardt, is er juist in crisissituaties met psychiatrische patiënten een sterke neiging bij de hulpverlener om de situatie lineair te interpreteren. "Er gebeurt nu dit, want dat. Dan wordt er al gauw naar medicijnen gegrepen, als een lapmiddel om de crisis op te lossen. Maar dat betekent in feite dat je de status quo in stand laat, en dat je een kans voorbij laat gaan om verandering aan te brengen." Van der Post: "Voor de duidelijkheid, wij zijn zeker niet anti-medicijnen. Er zijn allerlei situaties waarin medicijnen belangrijk zijn – je moet alleen niet denken dat het een oplossing is."

Met hun systeemtheoretische benadering staan de auteurs haaks op de huidige trend in de psychiatrie, die juist gericht is op het individu als biologisch wezen dat met medicijnen gemanipuleerd kan worden. Van der Post: "Er is bij veel psychiaters nog steeds een heilig geloof in medicijnen als eerste en zelfs als enige middel. Neem het idee dat suïcidale cliënten meteen anti-depressiva moeten krijgen. Terwijl juist steeds meer duidelijk wordt dat de werking helemaal niet gegarandeerd is. Het duurt sowieso een tijd voor anti-depressiva effect hebben, wat het als 'oplossing' voor een crisissituatie helemaal niet geschikt maakt." Het is vaak een uiting van frustratie bij de hulpverlener, aldus Van Oenen. "Natuurlijk is het makkelijk om op externe middelen te leunen. Maar eigenlijk wordt er zo niks veranderd aan de situatie. Wij zeggen: grijp juist in een acute crisissituatie niet meteen naar medicijnen."

Doorbreken van het isolement

Een van de meest heftige crisissituaties waar hulpverleners in de GGZ mee te maken krijgen is suïcidedreiging. Het Praktijkboek Crisisinterventie bevat een zeer uitgebreid hoofdstuk hierover, waarin alle aspecten van de kunst van het interveniëren bij elkaar komen, in situaties die letterlijk gaan over leven en dood. De kunst is echter om juist dan dezelfde aanpak te blijven volgen. Van Oenen: "De eerste reactie van een hulpverlener is altijd 'Ik moet mijn cliënt redden'. En terecht. Maar ook hier betekent dat vaak dat de hulpverlener meegaat in de crisis. Het is essentieel dat de hulpverlener ook in zo'n situatie zijn accepterende grondhouding behoudt. Suïcide is een optie, maar wel de allerlaatste. Het kan zijn dat de hulpverlener zijn cliënt niet kan redden – hoe vreselijk dat ook is."

Suïcide als een reële optie – het zal bij de meeste hulpverleners tegen hun intuïtie ingaan. Meer dan een pragmatische aanpak geven de auteurs hiermee ook een duidelijke visie op de positie van de hulpverlener. Bernardt: "Het gaat om de rol die de hulpverlener inneemt. Dat kan de rol van expert zijn, die een diagnose stelt en een oplossing aandraagt. Dat is de rol die een cliënt graag ziet. Maar dat leidt zelden tot verandering. Hoogstens gaat de cliënt leunen op de hulpverlener." Anders gezegd, een cliënt in een crisis is bijna per definitie eenzaam en geïsoleerd. Immers, als het systeem rond de cliënt goed had gefunctioneerd was er geen crisis ontstaan. Van der Post: "Een crisis is precies het hopeloze gevoel van 'Ik sta er alleen voor en ik zie geen uitweg meer.' Door op zo'n moment als hulpverlener teveel betrokken te raken, word je al gauw een laatste strohalm voor de cliënt. Maar dat is geen oplossing. De enige oplossing is het doorbreken van het isolement door het systeem erbij te betrekken."

De rol van de hulpverlener die de auteurs definiëren is dus niet zozeer die van expert, maar veel meer die van consulent: iemand die het systeem rond de cliënt helpt bij het vinden van een oplossing voor de situatie. Van Oenen: "Het is belangrijk voor hulpverleners om zich te realiseren dat zij niet degenen zijn die een cliënt kunnen tegenhouden. In plaats daarvan is hun taak om zo snel mogelijk de omgeving van de cliënt te mobiliseren. Dat zijn immers de mensen die de cliënt kunnen en mogen tegenhouden."

Draagvlak creëren

Het systeem rond een cliënt functioneert – als het goed is – als een sociaal vangnet. Het systeem bestaat simpel gezegd uit iedereen die belangrijk is voor de cliënt. Dat kan één persoon zijn, een ouder of een partner. Maar dat kunnen ook 26 mensen zijn, zoals Bernardt ooit meemaakte met een psychotische, verslaafde cliënt. "Die jongen liep van tante naar tante. En niemand had overzicht over de situatie. Toen hebben we uiteindelijk besloten om iedereen uit te nodigen." Het is een bekend verschijnsel bij psychiatrische en drugsverslaafde cliënten: een gebrek aan overzicht bij de omgeving. Van der Post: "Het feit dat de ene betrokkene niet weet wat de ander doet is een belangrijke factor die het probleem in stand houdt. Het is als een konijnenhol waar je een konijn in probeert te vangen. Zolang je niet alle uitgangen afsluit zal het konijn altijd ontsnappen."

Een interessante vuistregel die de auteurs hanteren is dan ook: als niks werkt in de behandeling van een cliënt, dan is er waarschijnlijk een tegenkracht aanwezig in het systeem die nog niet in kaart is gebracht. Van Oenen legt uit: "Zolang een deel van het systeem ontbreekt kan er geen consensus over een mogelijke verandering ontstaan. Dus dient de hulpverlener het systeem te vergroten. Niet als doel op zich, maar als middel om draagvlak voor verandering te kunnen creëren. Daarnaast draagt het natuurlijk ook bij aan het slechten van het isolement waarin de cliënt verkeert, en zorgt het vaak voor nieuwe impulsen en ideeen."

Als het hele systeem eenmaal om de tafel zit is de kunst om consensus te bereiken over wat precies het probleem is. Ook hier draait het weer om ontschuldigen, en om het herdefiniëren van het probleem zodanig dat alle betrokkenen zich er in kunnen vinden. Van der Post geeft een voorbeeld uit zijn praktijk: "Een gezin met een depressieve, suïcidale zoon zit al een jaar in gezinstherapie. Er is niks veranderd. Waarom niet? Omdat de ouders blijven zoeken naar 'genezing' van hun zoon. Terwijl een deel van het probleem juist ligt in het feit dat de ouders er moeite mee hebben om hun kinderen verschillend te moeten behandelen. In dit geval dient de verandering dus net zoveel te komen van de omgeving als van de cliënt." Met name bij chronische cliënten komt het vaak voor dat verandering van de omgeving haalbaarder is dan van de cliënt zelf. Van Oenen: "Neem een chronisch psychotisch kind. De familie lijdt daar enorm onder, terwijl de cliënt zelf niet eens zoveel hulpvraag heeft. Dan gaat het er vooral om de machteloosheid van de omgeving om te vormen tot een aantal keuzes. Daar moet je als hulpverlener waardenvrij mee kunt omgaan. Want één van de keuzes is ook pappen en nathouden – niks veranderen dus."

De Wet van Pascal

Hier blijkt weer dat het boek niet alleen een methode geeft voor crisisinterventies, maar ook een duidelijke visie bevat op het hulpverlenerschap. "Het is niet alleen een strategie, maar ook een overtuiging," benadrukt Van Oenen. Strategisch gezien dient de hulpverlener zijn cliënt altijd meerdere keuzes te bieden. Verandering is één optie, maar doorgaan op de oude voet is ook een optie. De achterliggende overtuiging is dat de cliënt en zijn omgeving zelf de keuze moeten maken, en dat de hulpverlener in feite niet meer doet dan hen helpen de gemaakte keuze uit te voeren. Dit is ook precies waarom een crisis zo'n cruciaal moment is in de hulpverlening. De cliënt drijft de zaak op de spits en probeert daarmee, weliswaar vaak op destructieve wijze, een verandering te forceren. De taak van de hulpverlener is dan om het aanwezige momentum om te buigen naar een meer constructieve verandering.

In de praktijk ontstaat zulk momentum niet altijd vanzelf. Van der Post schetst een voorbeeld van een familie waar de man een ernstig alcoholprobleem heeft. "Binnen de familie werd er over een oplossing nagedacht in de trant van: 'In Australië schijnt een hele goede kliniek te zijn.' Tsja, dan weet je al dat er niks gaat veranderen." Vandaar dat de auteurs ook mogelijkheden schetsen voor hulpverleners om de situatie een handje te helpen, door bewust een crisis te creëren. Bernardt herinnert zich een echtpaar waarvan de man zwaar alcoholist was. "Zijn vrouw bleef hem elke dag drank geven. Na een lang gesprek met hen heb ik tegen de vrouw gezegd: 'U bent uw man aan het vermoorden.' Dat klinkt cru, en dat is het ook. Maar in feite wat ik deed was expliciet benoemen wat er aan de hand was tussen hen. Niet alleen de vrouw schrok daarvan, ook de man. Hij schrok er zelfs zo van dat hij daarna inderdaad gestopt is met drinken."

"De crux is om verandering te bereiken in het systeem," zegt Van Oenen. "En eigenlijk maakt het niet zoveel uit waar. De Wet van Pascal zegt dat druk uitgeoefend op een systeem zich naar alle kanten voortplant. Maar de hulpverlener moet wel steeds blijven reflecteren op het resultaat van zijn interventies. Is er verandering? En welke kant op?" Bernardt vult aan: "Je moet wel blijven expliciteren wat je doet. Daar zijn we constant mee bezig. Maar goed, anders schrijf je ook geen boek."

Zie ook

• Het Praktijkboek Crisisinterventie verscheen in 2007 bij uitgeverij De Tijdstroom.

Tekst Bernard Vehmeyer